西東京市|歯列矯正・かみ合わせ治療のひかり歯科医院

オンライン問診システム

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ご来院の場合は受付にて『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。

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    どうなさいましたか
    歯が痛い虫歯の治療をしたいつめもの・さし歯がとれた歯がしみる歯ぐきから血が出る・痛む・腫れた歯がグラグラする口臭が気になる口が開けづらい・音がする・顎の関節がおかしい健診をして欲しい歯をきれいにして欲しい(歯石を取って欲しい)歯並びが気になる(矯正希望)入れ歯が合わないその他
    最後に歯科治療を受けたのはいつ頃ですか

    歯科で麻酔の注射をされたことはありますか
    はいいいえ
    現在、薬の服用はありますか
    はいいいえ
    現在の健康状態を教えてください (複数回答)
    健康風邪気味肝炎(肝臓疾患)高血圧心臓疾患糖尿病胃腸疾患腎疾患甲状腺喘息性病リュウマチ妊娠中他科にて通院中

    診療に対する希望などがありましたらご記入ください

    上記内容でよろしければチェックを入れてください。

    ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。

     

    お気軽にお問い合わせください TEL 042-468-8849 受付時間 9:30 - 18:30 [ 土・日・祝日除く ]

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